中信湘雅卢光琇资讯:孕期可以使用低剂量阿司匹林吗?

时间:2021-11-28 21:18 来自: 生殖中心

  妊娠期高血压是孕产妇比较常见的疾病,同时也是引发母婴死亡的重要因素。治疗的目的是为了预防重度子痫前期和子痫的发生,降低母胎围生期病率和死亡率,改善母婴预后。妊娠期应用低剂量阿司匹林就是预防或推迟子痫前期(PE)的发生。

  阿司匹林是一种具有抗炎和抗血小板特性的环氧化酶抑制剂。子痫前期可能与前列环素和血栓烷A2(TXA2)失衡所致血管紊乱和凝血功能障碍有关,但其确切机制尚不清楚。2018年美国妇产科医师协会(ACOG)和母胎医学会(SMFM)总结了最新证据,提出了妊娠期使用低剂量阿司匹林的相关建议,认为低剂量阿司匹林对子痫前期高危孕妇有益,建议使用目前所推荐的81mg阿司匹林为标准低剂量,并认为妊娠期每日使用低剂量阿司匹林(81mg/d)比较安全。

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  一、妊娠期使用低剂量阿司匹林的适应证

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  存在一项及以上子痫前期高危因素的孕妇,应预防性使用低剂量阿司匹林治疗。其中高危因素包括:

  既往有子痫前期病史,特别是伴有不良妊娠结局;

  多胎妊娠;慢性高血压;

  1型或2型糖尿病;

  肾脏疾病;

  自身免疫性疾病(如系统性红斑狼疮或抗磷脂抗体综合征)。

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  具有多项子痫前期中危因素的孕妇,建议考虑使用低剂量阿司匹林进行治疗。其中中危因素包括:

  初产妇;

  肥胖(身体质量指数(BMI)≥30);

  子痫前期家族史(母亲或姐妹);

  社会人口学特征(非裔美国人、社会经济地位较低);

  年龄≥35岁;

  既往史(如低出生体重或妊娠年龄较小、既往妊娠出现不良结局、妊娠时间间隔≥10年)。

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  具有低风险因素,即既往足月妊娠顺利者,不推荐使用低剂量阿司匹林。

  二、妊娠期使用低剂量阿司匹林的禁忌证

  妊娠期使用阿司匹林治疗的禁忌证非常少,但在临床中仍需警惕。存在阿司匹林过敏史(如荨麻疹)或其他水杨酸盐过敏史的患者有发生过敏反应的风险,不应接受低剂量阿司匹林治疗。

  同时,由于阿司匹林与其他非甾体类药物之间存在显著的交叉过敏反应,因此在对已知非甾体抗炎药物(NSAIDs)过敏的患者,禁止使用低剂量阿司匹林。对于鼻息肉患者,低剂量阿司匹林的使用可能导致支气管收缩而危及生命,应避免使用。曾有阿司匹林诱导的急性支气管痉挛病史的哮喘患者,也禁用阿司匹林。

  低剂量阿司匹林的相对禁忌证包括:消化道出血史、消化性溃疡活动期、其他原因的消化道或泌尿生殖道出血史、严重肝功能障碍。产科出血或存在产科出血危险因素的情况下,是否继续使用低剂量阿司匹林应视具体情况决定。

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  三、妊娠期使用低剂量阿司匹林的时机及用法

  建议子痫前期高危女性,从妊娠12周至28周(最好在16周前)开始每日预防性使用低剂量阿司匹林(81mg/d),持续使用至分娩。除非用于预防早期流产,大多数研究推荐妊娠期低剂量阿司匹林的治疗时机在12~28孕周之间。部分研究指出16周前开始使用会获得最佳疗效。

  一项纳入多个随机试验的荟萃分析提示,孕妇若于16周后开始采用低剂量阿司匹林治疗,其子痫前期的风险仅为稍有降低;然而,若于16周前开始该治疗,则可显著减少重度子痫前期和胎儿生长受限的发生。

  另一项荟萃分析也指出,只有在16周前开始阿司匹林治疗且每日剂量超过100mg,37周前子痫前期的发生率才会减少。

  但是,另一项汇总了31项高质量随机试验的研究也指出,于16周前后进行低剂量阿司匹林的治疗并无差别。

  关于应该于36周停用阿司匹林还是可持续服用至分娩仍有争议。美国指南认为分娩前停用低剂量阿司匹林并无明显获益,且停药时间与孕产妇或胎儿出血过多无关。同样,在未合用其他抗凝剂的情况下,低剂量阿司匹林的使用并不是椎管内麻醉的禁忌证。

  四、妊娠期使用低剂量阿司匹林的安全性

  目前认为妊娠期每日使用低剂量阿司匹林(81 mg/d)比较安全,并且相关的严重孕妇(或)及胎儿并发症较低。尽管有妊娠期服用低剂量阿司匹林预防子痫前期的研究发现干预组的出血风险略高,然而,大多数高质量的系统评价提示妊娠期使用低剂量阿司匹林并不增加出血的风险。

  同时,研究证明,低剂量阿司匹林的使用并不增加胎盘早剥、产后出血或平均失血量增多等并发症的风险。研究还证明,低剂量阿司匹林的使用并不增加胎儿腹壁裂的风险,先天性畸形的风险也未增加,不会增加胎儿或新生儿不良结局,不会增加新生儿持续性肺动脉高压所致的围产期死亡,不会增加新生儿颅内出血或其他新生儿出血性并发症的风险,不会导致胎儿不良反应、母亲出血增加或胎盘早剥。

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  五、其他不建议妊娠期使用低剂量阿司匹林的情况

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  预防死产:在不存在子痫前期危险因素,对仅有不明原因死产史的孕妇,不建议预防性使用低剂量阿司匹林。研究没发现低剂量阿司匹林对存在死产史的孕妇有效。

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  预防胎儿生长受限:在不存在子痫前期危险因素的情况下,目前不建议使用低剂量阿司匹林预防胎儿生长受限。然而,对于有子痫前期风险的孕妇,预防性低剂量阿司匹林的使用(特别是在妊娠16周前开始治疗)可降低胎儿生长受限的风险。

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  预防早产:低剂量阿司匹林对早产的影响仍有争议。不存在子痫前期危险因素的情况下,目前不建议使用低剂量阿司匹林来预防自发性早产。

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  预防流产:研究发现自孕前开始并在整个妊娠期间持续使用低剂量阿司匹林与总体早产率、自发性早产或医源性早产的减少无关。因此,在获得针对预防自发性早产的高质量研究证据之前,不建议在没有子痫前期危险因素的情况下,使用低剂量阿司匹林预防自发性早产。

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