中信湘雅卢光琇资讯:异常子宫出血患者治疗时一定要记住这个原则!

时间:2021-11-28 07:25 来自: 生殖中心

  病例资料

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  女性患者,35岁,已婚,因“异常子宫出血1+年”就诊于我院。

  患者15岁初潮,初潮后10年间月经规律,周期30 d,经期3~5 d,量、色、质可,无痛经等经期伴随症状。近10年来无明显诱因出现月经稀发,3~4月来潮一次;近5年体重增加约10 kg,余未见明显异常。

  现已结婚3年,夫妇同居,性生活正常,未避孕未孕至今。近1年来无明显诱因间断性出现不规则子宫出血,持续1~10 d不等,量少,伴轻度痛经,曾口服中药治疗效果欠佳。就诊时阴道流血10 d,量少、色红、质稀,轻度痛经,余未见异常。

  查体:生命体征平稳,无贫血貌;面部痤疮严重,体毛、唇毛明显;体质量指数(BMI)34.9 kg/m2。妇科检查:外阴发育正常,性毛浓密、分布正常;见血液自宫颈外口流出;子宫前位,正常大小,活动好,无压痛;双附件区未及异常。

  辅助检查:血常规无贫血及感染征象;凝血四项、血脂正常;空腹血糖8.0 mmol/L,OGTT试验阴性;B超示子宫前位,正常大小,子宫内膜居中0.9 cm,宫腔上段见1.0 cm×1.1 cm增强回声,双侧卵巢均探及直径2~7 mm的卵泡数≥12个,双侧附件未见明显占位;月经周期第3天性激素检查:卵泡刺激素(FSH)6.99 U/L、黄体生成素(LH)19.51 U/L、雌二醇(E2) 212. 6 pmol/L、泌乳素(PRL)31.11 nmol/L、孕酮(P)0.59 nmol/L、睾酮(T)1.41 nmol/L;甲状腺功能正常;血HCG阴性。

  初步诊断:异常子宫出血;子宫内膜息肉;多囊卵巢综合征;原发性不孕症;肥胖。

  治疗方案及结局:

  (1)止血、调整周期:给以COC屈螺酮炔雌醇片Ⅱ(优思悦)治疗,每次1片,每8 h一次;流血量减少则维持3 d后减至1片,每12 h一次;血止3 d后再次减量至1片/d维持,连续用药21 d。

  血止3 d后行宫腔镜子宫内膜息肉电切+子宫内膜吸刮术,宫腔形态恢复正常,术后病理回报子宫内膜呈息肉样改变。优思悦21片服完后停药发生撤退性出血,于出血第2天继续周期性口服优思悦3个疗程,以调整周期,调理内分泌,预防息肉复发;待内分泌正常、理想体重后指导妊娠。

  (2)辅助治疗:鉴于患者空腹血糖偏高且伴有肥胖,予二甲双胍口服以及生活方式干预。

  (3)促排卵治疗:3个月后月经周期第2天复诊复查内分泌水平和BMI,均在正常范围。给以氯米芬50 mg/d,共5 d;后期根据卵泡生长情况给以尿促性素(HMG)+绒促性素(HCG)联合促排卵,见优势卵泡排出,指导同房。治疗两个周期后,于第2周期成功妊娠,目前妊娠5+月,密切观察中。

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  讨论

  AUB是妇科常见的症状和体征,指与正常月经的周期频率、规律性、经期长度、经期出血量任何一项不符的、源自子宫腔的异常出血;治疗上以止血、调整周期为原则。

  止血:采用激素类药物COC,通过下丘脑-垂体-卵巢轴(HPO轴)抑制卵巢雌激素产生,间接抑制子宫内膜的增殖,并通过高效孕激素对子宫内膜产生直接抑制作用。

  调整周期:调整月经周期以免再次发生AUB及相关并发症,周期性使用COC3个月以上可以调节HPO轴的反馈功能,有效改善AUB的预后,降低其复发率;短效COC还适用于痤疮、多毛、痛经、经前期综合征的患者,可以达到“一举多得”的作用。

  本病例即为典型的验证。患者发生AUB一年多,且伴有子宫内膜息肉、痤疮、多毛、肥胖等,临床治疗应首先去除子宫内膜息肉因素,后给以口服COC 3个月调整HPO轴,恢复正常月经周期,同时亦可预防子宫内膜息肉再次复发。

  在调理过程中为了助于体重及内分泌状态的恢复,同时配合了生活方式的干预及二甲双胍口服,对于肥胖及伴有高雄表现亦有明显改善作用。

  COC由雌激素与孕激素配伍合成,可全周期稳定提供雌/孕激素,通过重塑HPO轴建立规律月经周期,避免AUB复发。

  1.COC在AUB中的应用:

  (1)AUB-P:AUB中近30%为子宫内膜息肉引起,COC规范使用是预防子宫内膜息肉的保护性因素;对于直径≥1 cm、有症状的息肉,行宫腔镜切除的同时术后联合COC治疗3~6个月,有助于减少术后出血,同时有助于月经规律、周期恢复,而且可显著减少复发;本病例宫腔镜及病理提示典型子宫内膜息肉,故去除息肉后给以COC辅助治疗预防复发。

  (2)AUB-O:COC适用于青春期及育龄期AUB-O的出血期止血,还适用于除有禁忌证以外的各期AUB-O的周期调整,尤其是合并经量多、痛经、痤疮、多毛等高雄激素症状、PCOS、有避孕要求的患者。本病例具有典型的PCOS表现,故治疗时首选COC,达到了止血调周期、改善PCOS症状的目标。

  2.COC在PCOS中的应用:

  PCOS病因复杂,需对症处理且要长期管理。COC是PCOS患者调整月经周期和治疗高雄激素血症的首推药物;对于育龄期无生育要求的PCOS患者,推荐持续使用COC治疗,且副作用极小。

  本病例肥胖、痤疮、多毛等高雄激素症状明显,虽然患者有强烈的生育需求,但因干扰因素未能改善,故先给以口服COC三个周期,止血调周期的同时帮助患者减体重及改善高雄症状,有利于后期的顺利妊娠。

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  3.COC在生育力中的作用:

  COC避孕效果牢靠,故可减少非意愿妊娠女性因流产导致各种并发症及对生育的影响;COC不仅可规律月经周期还可减少盆腔炎的发生,从而保护输卵管功能,有研究表明COC使用者异位妊娠的发生风险明显降低。本病例不孕3年,去除其它影响因素后成功妊娠,与前期恰当COC预处理相关。

  综上所述,AUB虽然在育龄期尤其围绝经期女性常见且多发,但只要精准病因、对症治疗、规范疗程,即可得到相应的临床效果。通过以上病例分析及相关资料证实COC不仅是可靠、简便的避孕方式,更在临床上应用于多种妇科疾病治疗,以及生育力保护等许多方面。

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